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遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司“5·20” 一般觸電事故調(diào)查報(bào)告

2021年5月20日14時(shí)35分許，遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司發(fā)生一起一般觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120.54萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，彰武縣委、縣政府高度重視,市人大常委會(huì)副主任、縣委書記劉江義、代縣長(zhǎng)楊家佳分別作出重要指示，要求迅速查明事故原因，深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任，保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。

2021年5月20日，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》與《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，縣政府成立了由縣應(yīng)急局局長(zhǎng)皮興泰任組長(zhǎng)，縣應(yīng)急局、縣總工會(huì)、縣發(fā)改局、縣公安局及后新秋鎮(zhèn)政府等單位相關(guān)人員組成的遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司“5·20” 一般觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），并函請(qǐng)縣紀(jì)委成立了追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組。

事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查詢問(wèn)、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，查清了事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，提出了對(duì)事故相關(guān)單位和相關(guān)責(zé)任人員的處理建議，提出了事故防范和整改措施�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況：

遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司由沈陽(yáng)金山能源股份有限公司(股比71％)、遼寧省節(jié)能技術(shù)開發(fā)公司(股比29％)于2002年8月6日共同出資設(shè)立，注冊(cè)地為彰武縣后新秋鎮(zhèn)北燒鍋村，法定代表人劉文輝。經(jīng)營(yíng)范圍為：風(fēng)力發(fā)電；風(fēng)力發(fā)電設(shè)備安裝及技術(shù)服務(wù)、咨詢；風(fēng)力發(fā)電技術(shù)培訓(xùn)。

（二）涉事箱變及風(fēng)機(jī)情況：事發(fā)#13風(fēng)機(jī)箱變?yōu)閼敉庥徒�自冷式變壓器（型�?hào)YB27-10.5/0.69-900kVA，生產(chǎn)廠家：沈陽(yáng)昊誠(chéng)電氣設(shè)備有限公司）,高壓10.5kV；低壓0.69kV；兩側(cè)盤柜接線（高壓側(cè)為快插式肘型電纜頭，低壓側(cè)為固定式）。

事發(fā)前#13風(fēng)機(jī)正常運(yùn)行，#13風(fēng)機(jī)箱變接入二期風(fēng)機(jī)所帶10kV 5號(hào)集電線路，10kV5號(hào)集電線路帶有6臺(tái)箱變（#13、#14、#15、#16、#17、#18）。

事發(fā)后檢查13#箱變及集電線路電纜無(wú)異常，絕緣檢測(cè)合格，設(shè)備無(wú)問(wèn)題。

事發(fā)時(shí)#13箱變B相接頭脫開；B相接頭有電弧燒傷痕跡，AC相沒(méi)有；箱變高壓側(cè)柜門上發(fā)現(xiàn)輕微放電點(diǎn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2021年5月20日13時(shí)40分許，一值值長(zhǎng)孫光華、運(yùn)檢員田昭營(yíng)對(duì)#13風(fēng)機(jī)箱變進(jìn)行例行安全巡視。開具電氣第二種工作票（編號(hào)ZWDE202105004）開展#13風(fēng)機(jī)箱變例行安全巡視工作，孫光華為工作票負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），田昭營(yíng)為工作班成員，工作票許可人為孫振捷。

14時(shí)35分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，孫光華向田昭營(yíng)交代了本次檢查工作內(nèi)容和注意事項(xiàng)，之后田昭營(yíng)開始工作。田昭營(yíng)打開箱變門后，圍繞箱變進(jìn)行檢查，當(dāng)田昭營(yíng)在箱變側(cè)面檢查時(shí)，突然聽到孫光華呼叫，田昭營(yíng)迅速?gòu)南渥儌?cè)面轉(zhuǎn)到箱變正面，發(fā)現(xiàn)孫光華蜷縮靠在箱變高壓側(cè)柜門上，尚有意識(shí)，初步判斷為觸電，田昭營(yíng)立即打電話通知二值值長(zhǎng)韓志立進(jìn)行集電線路停電（停#13風(fēng)機(jī)箱變電源）。

14時(shí)42分，集電線路停電后，箱變高壓側(cè)失電，箱變低壓側(cè)斷路器失壓保護(hù)動(dòng)作，切斷風(fēng)機(jī)側(cè)來(lái)電，風(fēng)機(jī)依靠機(jī)艙UPS電源收槳、剎車、停機(jī)。韓志立通知場(chǎng)長(zhǎng)徐達(dá)，撥打120急救電話。

14時(shí)47分，場(chǎng)長(zhǎng)徐達(dá)和二值值長(zhǎng)韓志立趕到現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助田昭營(yíng)一同對(duì)孫光華進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

14時(shí)57分，后新秋鎮(zhèn)120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救，約16時(shí)許，孫光華經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120.54萬(wàn)元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

孫光華作為工作票負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），違反操作規(guī)程，參加工作班工作，誤觸箱內(nèi)高壓側(cè)B相電纜，導(dǎo)致插頭帶負(fù)荷脫開，產(chǎn)生電弧觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）間接原因

1、遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司未完全履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)未達(dá)到應(yīng)有的效果，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，是本次事故發(fā)生的間接原因。

2、遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司后新秋風(fēng)場(chǎng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)不到位；未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)孫光華的違反操作規(guī)程的行為，是本次事故發(fā)生的間接原因。

3、縣發(fā)改局能源辦未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未督促加大管理及巡查力度，未對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效指導(dǎo)，是本次事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任認(rèn)定及事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故相關(guān)責(zé)任人：

1、孫光華。工作票負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），違反操作規(guī)程，參加工作班工作，誤觸箱內(nèi)高壓側(cè)B相電纜，導(dǎo)致插頭帶負(fù)荷脫開，產(chǎn)生電弧觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。是此次事故的直接責(zé)任者，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2、李超。遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司副場(chǎng)長(zhǎng)、兼職安全員，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)狀況檢查時(shí)，未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)孫光華的違反操作規(guī)程的行為，對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)不到位，在此次事故中負(fù)有次要責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)李超做出罰款11000元的行政處罰。

3、徐達(dá)。遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司場(chǎng)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司的全面工作，未能有效實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，在此次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，發(fā)生一般事故的，處以上一年年收入百分之三十的罰款，對(duì)徐達(dá)作出罰款14436元的行政處罰。

4、張志鈺�？h發(fā)改局能源辦公室主任，負(fù)責(zé)能源項(xiàng)目的安全監(jiān)督管理工作，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未有效督促企業(yè)加大管理及巡查力度，未對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效指導(dǎo)。建議縣發(fā)改局對(duì)其嚴(yán)肅批評(píng)教育，并在全局通報(bào)。

（二）事故相關(guān)責(zé)任單位：

遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司。該公司未完全履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)未達(dá)到應(yīng)有的效果，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，在此次事故中負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司作出罰款二十八萬(wàn)元的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責(zé)任公司召開一次全體職工安全生產(chǎn)會(huì)議，通報(bào)本次事故，讓員工從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，引以為戒，堅(jiān)決防范和遏制類似事故再次發(fā)生。同時(shí)，金山公司要進(jìn)一步完善和嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全操作規(guī)程（特別是有關(guān)帶電作業(yè)時(shí)絕緣勞動(dòng)保護(hù)用品的佩戴方面）及各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)安全隱患排查整治，加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員對(duì)事故預(yù)防等知識(shí)的掌握，提高企業(yè)員工的安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力。

（二）縣發(fā)改局能源辦召開一次風(fēng)電企業(yè)安全生產(chǎn)專題工作會(huì)議，通報(bào)事故情況，吸取事故教訓(xùn)。加大對(duì)本行業(yè)、本領(lǐng)域企業(yè)的管理力度，對(duì)重點(diǎn)企業(yè)、重要生產(chǎn)環(huán)節(jié)的生產(chǎn)安全緊抓不放，進(jìn)一步強(qiáng)化落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任。結(jié)合此次事故的教訓(xùn)，舉一反三，對(duì)所管轄風(fēng)電企業(yè)進(jìn)行安全檢查和隱患排查，防止類似事故的發(fā)生。